Abrechnungsbetrug durch Pflegedienste

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Durch die Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) kommt es vermehrt zu Ermittlungen gegen Pflegedienste wegen Betrugsverdachts.

Der sogenannte Abrechnungsbetrug ist eine Form des Betrugs nach § 263 Strafgesetzbuch.

Strafmaß

Im Ausgangsfall droht eine Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis 5 Jahre. Regelmäßig liegt allerdings ein besonders schwerer Fall vor, wenn der Betrug gewerbsmäßig erfolgt ist, oder die Strukturen der Beteiligten als Bande qualifiziert sind. Dann ist ein Strafmaß von 6 Monaten bis 10 Jahren vorgesehen.

Wenn eine Bande gewerbsmäßig vorgeht, drohen Freiheitsstrafen von 1 bis 10 Jahren, in weniger schweren Fällen 6 Monate bis 5 Jahre.

Vorgeworfenes Verhalten

Häufig werden Ermittlungen eingeleitet, weil der Verdacht besteht, dass Leistungen gegenüber Kranken- und Pflegekassen abgerechnet wurden, die gar nicht, nicht im erforderlichen Umfang oder nicht so wie bewilligt erbracht wurden.

Leistung nicht erbracht oder nicht so wie abgerechnet erbracht

Wenn Leistungen überhaupt nicht erbracht wurden, spricht man von „Luftleistungen“. Das ist beispielsweise der Fall, wenn mit dem Patienten vereinbart wurde, dass die Leistung nicht erbracht wird.

Außerdem wird manchen Pflegediensten vorgeworfen, Patienten seien nur teilweise und nicht wie abgerechnet vollständig gepflegt worden. Eine weitere Anschuldigung ist, dass nicht die berechneten und bewilligten Leistungen, sondern andere, nicht abrechenbare Leistungen wie das menschliche „Da sein“, berechnet wurden.

Unzureichende Qualifikation der Pflegekräfte

Wenn Leistungen berechnet werden, für deren Erbringung besonders qualifiziertes Personal vorgeschrieben ist, obwohl das tatsächlich eingesetzte Personal diese Qualifikation nicht nachweisen kann, kann ebenfalls Abrechnungsbetrug vorliegen. Das ist auch denkbar, wenn Angehörige abgerechnete Aufgaben von Pflegefachpersonal übernehmen.

Die komplizierten Regelungen zur Erforderlichkeit besonderer Qualifikationen sind je nach Bundesland unterschiedlich.

Schwierigkeiten treten auf, wenn die Anerkennung der Qualifikation einer ausländischen Pflegekraft in Frage steht.

Fehlerhafte Dokumentation

Teilweise wird vertreten, dass schon alleine eine fehlerhafte, also beispielsweise unsaubere Dokumentation einen Abrechnungsbetrug begründen kann. Die Begründung ist, dass man bei der Abrechnung erkläre, dass die Leistungen sach- und fachgerecht dokumentiert worden sind und dass sie genauso wie dokumentiert erbracht wurden. Demnach könne auch ein Betrug vorliegen, wenn statt Person A die ebenso qualifizierte Person B die Pflegeleistung erbracht hat.

Allerdings wird auch vertreten, dass Dokumentationspflichten nur Pflichten aus Verträgen im Rahmen des § 123a SGB V sind. Demnach sind Dokumentationspflichten von der Pflicht zur Leistungserbringung abzugrenzen und nach dieser Auffassung liegt bei nur fehlerhafter Dokumentation nicht bereits ein Betrug nach § 263 Strafgesetzbuch vor.

Strafbarkeit setzt Vorsatz voraus

Die Strafbarkeit einer fehlerhaften Abrechnung setzt voraus, dass sie vorsätzlich erfolgte. Das ist dann der Fall, wenn Sie es zumindest für möglich gehalten haben, dass der geltend gemachte Zahlungsanspruch Ihnen nicht oder zumindest nicht in der Höhe zusteht. Dabei müssen Sie in Kauf genommen haben, dass ihnen dennoch die volle Leistung bezahlt wird.

Praktisch fehlt der Vorsatz beispielsweise, wenn die Abrechnung bei den Kostenträgern trotz tatsächlicher Nichterbringung der Leistung versehentlich erfolgt, oder der Abrechnende von der Nichtleistung nicht wusste. Das kann aufgrund von Dokumentations- oder Organisationsfehlern der Fall sein.

Frühzeitige Beratung und Verteidigung dringend empfohlen

Um die geschilderten negativen Wirkungen des Ermittlungsverfahrens zu minimieren, sollten Sie sich frühzeitig von einem Rechtsanwalt für Strafrecht beraten und verteidigen lassen. Zu Beginn des Verfahrens getroffene Fehlentscheidungen lassen sich nur schwer korrigieren.

Auch wenn Sie meinen, nichts Falsches getan zu haben, sollten Sie nicht darauf vertrauen, dass sich der Sachverhalt alleine aufklärt. In der Praxis werden gerade Ermittlungsverfahren ohne professionelle Verteidigung häufig vor das Gericht gebracht.

Forderungen von Kranken- und Pflegekassen

Häufig stellen Kranken- bzw. Pflegekassen parallel zu staatlichen Ermittlungsverfahren, aber auch bei eigenem Verdacht auf Unstimmigkeiten bei der Abrechnung von Leistungen, Rückforderungen. Daher kommen neben strafrechtlichen auch sozialrechtliche Fragestellungen auf.

Wenn Sie diese Forderungen begleichen, kann dieses später als ein Schuldeingeständnis gewertet werden. Das kann auch der Fall sein, wenn bei Verhandlungen versichert wurde, dass die Kranken- bzw. Pflegekasse keine Strafanzeige erstatten wird. Daher sollten Sie auch etwaige Verhandlungen mit Krankenkassen ausschließlich in Absprache mit einem Rechtsanwalt führen.

Rechtsanwalt Fathieh ist Mitglied der Vereinigung Baden-Württembergischer Strafverteidiger e.V., des Weiteren Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Strafrecht des Deutschen Anwaltsvereins, ferner Mitglied im Verein Deutsche Strafverteidiger e.V. und auch Mitglied der Wirtschaftsstrafrechtlichen Vereinigung e.V. (WisteV).

Die Kanzlei ist an Werktagen von Montag bis Freitag insgesamt 12 Zeitstunden von 07.00 Uhr – 19.00 Uhr für Sie unter der Telefonnummer 06221 / 97 99 20 erreichbar.